DEKLARASYON SOU SÈMAN POU VERIFIKASYON

ETA NEW YORK:
	:ss.
KONTE _______:

_________________ ki fè sèman kòmsadwa, depoze epi di li se _____________________ nan pwosedi sa a; li te li dokiman siplemantè a ____________________ epi li konnen tout sa ki ladan; menm bagay la vrè dapre sa moun ki fè depozisyon an konnen sof nan zafè ki endike yo ki sipoze dapre enfòmasyon ak sa yo kwè, ak nan zafè li kwè ki vrè yo.

______________________________ 
       (Siyati)

 
______________________________
(Nan ka yon sosyete, LLC, LLP, oswa lòt enstitisyon komèsyal, mete tit fonksyonè a oswa reprezantan otorize ki siyen deklarasyon sou sèman pou verifikasyon an.)

Siyen epi fè sou sèman

devan mwen nan dat ____ yèm jou

_________________ 20 ____

______________________________
(Siyati notè piblik)