专人送达宣誓书

纽约州：
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_______县：

__________________经正式宣誓，供述称他/她年满 18 周岁以上，且不是本次申诉中的一方；20___年________月____________日，他/她在纽约州_____________县_____________镇______号街，通过在指定时间和地点将附件_____________的真实副本递送并留给指定的______________________，将其送达______________________。

证人进一步说明他/她知道文件送达的对象是所指的__________________，即所指学区的_______________并经正式授权可接收送达的文件。

_________________________
签名

在我面前签字并

宣誓，日期：

20____年_________________月____日

 

______________________________
（公证人签名）

 

注：适用情况下，将以下内容写在签名行上方：

未能成功将文件送达被告的情况

日期                  时间                   地点