DEKLARASYON SOU SÈMAN POU LIVREZON PÈSONÈL

ETA NEW YORK:
	:ss.
KONTE _______:

__________________ ki fè sèman kòmsadwa, depoze epi di li gen plis pase laj dizuitan epi li pa yon moun ki konsène nan pwosedi sa a; nan dat _____________yèm jou mwa ________ 20___, nan Nimewo ______ Ri, nan vilaj ______________, konte _____________, Eta New York, li te remèt _____________ ki anekse nan dat ______________________ lè li te fè livrezon epi kite li ba ______________________ nan lè ak kote ki endike a yon vrè kopi ladan.

Moun ki fè depozisyon an di li te konnen moun li te remèt papye yo ki se __________________ ki endike a epi ki se _______________ nan distri ki endike a epi ki gen otorizasyon kòmsadwa pou aksepte livrezon an.

_________________________
            Siyati

Siyen epi fè sou sèman

devan mwen nan dat ____ yèm jou

_________________ 20 ____

______________________________
(Siyati notè piblik)

NÒT: Kote li apwopriye, mete sa ki anba la a anwo liy siyati a:

Efò te fèt san siksè pou Remèt Papye yo ba Moun ki Reponn nan

Dat                   Lè                       Kote a