FÒM SA A LA POU SÈVI KÒM YON MODÈL FÒM NAN YON KONTESTASYON KI KONSÈNE ADRÈS KAY. AKIZASYON PATIKILYE YO P AP MENM SELON KALITE KONTESTASYON AN. FÒM SA A SE POU GID SÈLMAN.

MODÈL PETISYON

ETA NEW YORK
DEPATMAN EDIKASYON LETA
_____________________________________X

PETISYON
KI VERIFYE

Nan Zafè (NON MOUN KI FÈ PETISYON AN),
sou non (NON TIMOUN NAN) nan
aksyon Komisyon Edikasyon an ki ANTÈT la
pou Distri Lekòl ______________
ki konsène refi
pou admisyon sou baz adrès kay.
_____________________________________X

 

POU MANM KOMISYON EDIKASYON AN:

1. Non mwen se _______________epi m ap viv nan adrès
_______________nan limit Distri Lekòl la.

2. Relasyon mwen avèk (non timoun nan) se _______________.

3. (Non timoun nan) ap viv nan adrès (adrès la), nan limit Distri Lekòl _______________.

4. (Non Timoun nan) t ap viv nan limit Distri Lekòl _______________ pou (dire tan).

5. (Non timoun nan) gen entansyon abite nan adrès (adrès la) pou (dire tan).

6. (Non timoun nan) ap viv avèk (paran, responsab legal, poukont li, elatriye) nan adrès (adrès).

7. Bay yon deklarasyon sou nenpòt adrès (yo) kote timoun nan ap viv. Endike dire tan timoun nan ap viv nan lòt adrès la epi bay yon eksplikasyon. Si timoun nan p ap viv nan nenpòt lòt adrès, endike sa.

SI TIMOUN NAN AP VIV AVÈK YON MOUN KI PA PARAN LI YO OSWA RESPONSAB LEGAL LI, MEN LI PA YON MINÈ EMANSIPETE, RANPLI PARAGRAF 8-11.

8. Endike rezon ki fè timoun nan p ap viv avèk yon paran oswa yon responsab legal.

9. (Non moun ki apwopriye a) ap sipòte ( non timoun nan) epi li bay timoun nan manje, abri ak rad.

10. (Non moun ki apwopriye a) gen kontwòl sou (non timoun nan) aktivite ak konpòtman.

11. Paran (Non timoun nan) remèt/pa remèt (fè wonn nan youn) kontwòl paran yo sou (non timoun nan) ba (moun ki apwopriye a).

SI TIMOUN NAN GEN PLIS PASE LAJ 18 TAN EPI SI L AP SIPÒTE TÈT LI POUKONT LI, RANPLI PARAGRAF 12.

12. (Non timoun nan) te fèt nan dat (dat li fèt) epi li gen plis pase laj obligatwa pou lekòl. (si ou pa dakò, bay prèv laj la kòm yon pyès jistifikatif.)

13. Deklarasyon ki dekri kijan timoun ap sipòte tèt li (tache paj apa si li nesesè). (Si ou pa dakò, tache prèv mwayen sipò a [sètadi, souch peman, lèt Depatman Sèvis Sosyal, elatriye].)

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

14. (Non timoun nan) gen plis pase laj senkan epi li poko gen laj venteyen ane epi li pa t resevwa (fè wonn nan youn) yon diplòm lekòl segondè.

15. Deklarasyon ki dekri kalite relasyon timoun nan avèk paran yo, sètadi dènye kontak, kote paran yo ye, elatriye.

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

16. Deklarasyon ki dekri apeprè dat ak rezon ki fè timoun nan te kòmanse viv apa avèk paran yo.

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

17. Nan dat (dat la), (non timoun) te fè yon demann pou admisyon nan Distri Lekòl la.

18. Moun ki reponn nan te bay refi pou demann (non timoun nan)'s nan dat (dat la).

19. (Non timoun nan) pa t ale lekòl oswa li pa t resevwa okenn sèvis edikasyon depi (dat la).

OSWA

20. (Non timoun nan) pa t ale lekòl depi (dat la).

 

POU REZON SA A, ____________________ mande avèk respè:

1. Satisfaksyon pwovizwa pou pèmèt (non timoun nan) ale nan distri lekòl ________________ annatant yo pran yon desizyon anfavè kontestasyon sa a, epi

2. Yon detèminasyon ki endike (non timoun nan) se yon rezidan distri lekòl _______________  epi li gen dwa pou ale nan distri lekòl la san li pa peye kou prive.

3. Lòt satisfaksyon jan Manm Komisyon an kwè ki jis ak kòrèk.

Dat la:

 

NON

ADRÈS

NIMEWO TELEFÒN

TACHE NENPÒT DEKLARASYON SOU SÈMAN AK PYÈS SIPÒ.